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Ultima modifica: 19 novembre 2006
© 2000 Johan Haggi
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Scopo di questa sezione è di offrire la possibilità di un rapido ripasso di alcune delle più gravi patologie traumatiche e sui loro segni e sintomi con particolare attenzione a quelli precoci. Nel caso un concetto appaia completamente nuovo consiglio di approfondirlo su un testo di traumatologia.
Le fratture del cranio possono essere divise in fratture della volta (sospettabili all'ispezione ed alla palpazione) e fratture della base cranica (sospettabili in caso di epistassi e di otorragie). Se i tessuti molli al di sopra del focolaio di frattura sono interrotti la frattura si dice esposta, se la lesione interessa oltre che i tessuti molli e l'osso anche le meningi vi è una diretta comunicazione del materiale cerebrale con l'esterno (ferita cranio-cerebrale) con rischio di erniazione (``fungo cerebrale'') e di infezione.
Possono essere causate oltre che da un trauma diretto sul punto di frattura anche da un trauma indiretto (incurvamento delle ossa da compressione, contraccolpi durante violenti traumi di altre regioni). Non c'è un rapporto costante tra presenza di una frattura e/o presenza di danni cerebrali.
Segni e sintomi. Oltre che all'esame fisico del capo bisogna valutare attentamente le condizioni neurologiche. Spesso il paziente è in coma o obnubilato ma può essere anche cosciente ed in alcuni casi perfino lucido e perfettamente orientato.
A livello anatomopatologico non c'è una correlazione tra gravità del quadro clinico ed il grado relativamente modesto delle lesioni obbiettivabili all'encefalo.
Oltre che da azioni traumatiche le commozioni possono essere causate da brusche accelerazioni o decelerazioni del cervello (esempio: anche in assenza di un trauma diretto al capo il cervello di un pedone investito subisce una brusca accelerazione al momento dell'impatto con il veicolo ed una brusca decelerazione al momento dell'urto contro il suolo).
Segni e sintomi. I principali sono l'amnesia peritraumatica e l'alterazione dello stato di coscienza e/o della lucidità che può variare dal coma grave alla semplice confusione mentale. Inoltre possono essere presenti alterazioni della motilità volontaria, di quella riflessa e del tono muscolare.
Per contusioni e lacerazioni cerebrali si intendono aspetti anatomopatologici a cui non corrispondono quadri clinici ben definiti. I focolai contusivi sono contrassegnati da stravasi emorragici ora diffusi ora puntiformi in mezzo alla sostanza nervosa.
Anch'esse possono essere dovute a brusche decelerazioni.
Segni e sintomi. In rapporto con le sedi in cui il trauma determina le lesioni si possono osservare sintomi neurologici da focolaio, ma questi possono essere assenti se la contusione o la lacerazione interessano le zone ``mute'' degli emisferi. Nei casi più gravi si possono avere deficit circolatori, respiratori, ipertermia, emiparesi, paresi.
Conseguenti direttamente a contusioni e/o lacerazioni cerebrali oppure ad ipossia ed ipercapnia cerebrali, causano un aumento di volume della massa cerebrale. Da sottolineare come l'aumento di volume porti ad una riduzione del letto vascolare con conseguente aggravamento di ipossia ed ipercapnia.
Segni e sintomi. Nei casi più gravi coma decerebrato ma possono essere inizialmente essere presenti anche solo cefalea e/o vomito.
Sono il prototipo dell'estrema urgenza chirurgica in cui la completa guarigione dipende dalla tempestività della decisione operatoria
``[...] Qualunque ematoma postraumatico operato in buone condizioni cliniche presenta un rischio di mortalità vicino allo 0 ed un rischio di morbilità inferiore al 5%. [...]'' (F.Servadei:``Il trauma cranico e' una malattia curabile?'')
e quindi da un corretto triage che non faccia attendere inutilmente il paziente prima della visita medica.
Gli ematomi possono essere:
Segni e sintomi. Nei casi più gravi si può avere immediatamente il coma ma il decorso tipico (specialmente nel caso di ematomi extradurali) è caratterizzato da:
Un altro sintomo precoce è il segno ``di Babinsky'' (flessione dorsale dell'alluce in seguito a strisciamento sulla cute plantare). In fase avanzata sono spesso presenti bradicardia, bradi\-pnea, ipertensione; ci possono essere segni di lato e midriasi unilaterale; la midriasi bilaterale è spesso segno di uno stadio terminale, difficilmente reversibile.
Dovuti a sanguinamento venoso, possono essere causati anche da traumi minimi che il paziente non ricorda.
Fattori predisponenti sono: denutrizione, terapia anticoagulante, alcolismo, malattie della coagulazione, aterosclerosi cerebrale (tipica della senescenza).
Segni e sintomi. Cefalea, turbe psichiche, raramente crisi comiziali e sintomatologia da ipertensione endocranica. Tipica è l'alternanza di remissione ed aggravamento dei disturbi.
Bisogna sempre sospettare una frattura cervicale in ogni traumatizzato incosciente o con lesioni al di sopra della clavicola e ricordare che le fratture cervicali non comportano necessariamente un danno midollare ma manovre errate possono essere causa di lesione midollare con conseguenze come paraplegia, quadriplegia, morte.
Il danno mielico può essere conseguenza dello spostamento dei frammenti ossei di una frattura, di una lussazione dei corpi vertebrali, della formazione di ematomi, di edema del midollo. Da sottolineare come le ultime due cause possano essere indipendenti dalla presenza di fratture.
Segni e sintomi. Nei casi più gravi: shock spinale, respiro diaframmatico, tetra/paraplegia; possono però essere presenti anche solo disturbi della sensibilità.
Voglio ancora sottolineare la possibilità che una frattura vertebrale non dia danni mielici e quindi non porti sintomi neurologici.
Le contusioni toraciche possono essere complicate da fratture dello sterno e/o delle coste e/o da lesioni viscerali.
Le fratture costali sono piuttosto frequenti e si possono avere sia nel punto del trauma sia a distanza (fratture ``indirette'' dovute all'incurvamento delle coste causato dal trauma). Nei traumi più gravi le coste fratturate possono lacerare pleura e polmone causando un pneumotorace e/o un emotorace.
Le fratture costali multiple possono causare una mobilità preternaturale della gabbia toracica causa a sua volta del ``respiro paradosso'': ad ogni atto respiratorio c'è un movimento delle coste fratturate in senso opposto a quello delle coste integre con conseguente insufficienza respiratoria. Inoltre la mobilità preternaturale può causare il ``movimento mediastinico pendolare'': un movimento ciclico dei grossi vasi mediastinici che riducendo il ritorno venoso può essere causa di shock cardiogeno.
I traumi chiusi del torace possono essere quindi essere aggravati da:
Segni e sintomi. Le fratture costali oltre che dai consueti segni di frattura sono caratterizzate da un aggravamento del dolore con la respirazione profonda, con la tosse e con il movimento.
Possono essere causati da ferite esterne o da soluzioni di continuo delle parti molli provocate dai monconi ossei di coste o sterno fratturati.
Possono essere complicati da:
Sono causati da contusioni o compressioni. Ci può essere sproporzione tra la gravità di eventuali lesioni viscerali e la forza a volte modesta del trauma che le può causare. Anche per l'addome ci possono essere lesioni viscerali da contraccolpo.
Le lesioni dell'intestino possono andare dal semplice ematoma della parete alla rottura totale.
La rottura della vescica è possibile soprattutto se piena al momento del trauma.
La rottura della milza è uno degli eventi più gravi. È da sottolineare come la splenomegalia possa favorire la rottura anche in caso di traumi minimi. È relativamente frequente la rottura ``in due tempi'': il trauma determina un ematoma sottocapsulare che si accresce gradualmente fino a causare la rottura della capsula e la conseguente emorragia nella cavità peritoneale.
La rottura del fegato è un altro evento grave ma meno frequente.
Le lesioni renali possono andare dalla semplice contusione con capsula integra ed ecchimosi del parenchima allo spappolamento con lacerazione del peduncolo (arteria, vena, uretere).
Rare sono le lesioni del pancreas solitamente dovute ad urto della regione epigastrica contro il volante.
Le lesioni dei legamenti e dei grossi vasi possono presentarsi da sole o più frequentemente in associazione a lesioni degli organi viscerali.
Segni e sintomi.
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Ultima modifica: 19 novembre 2006