Triage dei traumi in Pronto Soccorso

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© 2000 Johan Haggi

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2) Triage

2.1 Prima dell'arrivo

Nei sistemi di emergenza territoriali più avanzati, il personale. addetto alle ambulanze provvede ad assicurare, prima del trasporto, la pervietà delle vie aeree, ad immobilizzare la colonna cervicale e ad individuare eventuali emorragie visibili. Tutte le altre procedure, tra cui il reperimento di una via venosa e la terapia infusionale, vengono eseguite durante il trasporto. (M.Eisenberg, M.Copass: Terapia medica d'urgenza pag. 444)

Il personale di ambulanza dovrebbe allertare il pronto soccorso via radio prima dell'arrivo di traumatizzati di gravità medio alta, permettendo così al medico di assegnare mansioni specifiche ai membri dell'equipe ed eventualmente di convocare gli specialisti che ritenga necessari ed agli infermieri di sala di preparare attrezzature e materiali e di allertare la radiologia di P.S.

All'arrivo l'equipaggio dell'ambulanza riferisce all'infermiere del triage le circostanze del trauma, i reperti obiettivi più importanti, il trattamento effettuato, le condizioni del paziente e soprattutto la risposta del paziente al trattamento iniziale, tutte informazioni che saranno utili al medico per i successivi provvedimenti diagnostici e terapeutici.

2.2 Sulla porta.

Controllo dello stato di coscienza, immobilizzazione del rachide cervicale, controllo presenza dei parametri vitali.

Mentre si controlla lo stato di coscienza, applicare un collare cervicale a tutti i pazienti che soddisfino anche una sola di queste condizioni:

• incoscienza;
• forte dolore alla regione cervicale.

Se incosciente iniziare A.B.C.

1. Vie aeree. La pervietà delle vie aeree è una premessa indispensabile per la riuscita del B.L.S.
   • Pulire cavo orale da eventuali residui di sangue, denti, vomito.
   • Rimuovere eventuali protesi.
   • Applicare una cannula orofaringea (solo ai pazienti incoscienti, toglierla subito se stimola il vomito). Fare attenzione che la cannula non spinga la lingua all'indietro determinando la chiusura anzichè l'apertura delle vie aeree.
   • In caso di fallimento del primo tentativo di disostruzione portare immediatamente il paziente in sala emergenza dove il medico potrà tentare le più efficaci manovre previste dalle linee guida A.T.L.S.
2. Respiro. La pervietà delle vie aeree non comporta necessariamente un'adeguata ossigenazione è indispensabile anche un'adeguata ventilazione.
   • Controllare le escursioni della parete toracica (vedi) e la quantità d'aria espirata dalla bocca e dal naso (senti, ascolta).
   • Se assente iniziare ventilazione assistita.
3. Circolazione.
   • Controllare presenza polso carotideo.
   • Se assente iniziare M.C.E.

Naturalmente arresto cardiaco e/o respiratorio ⇒ codice rosso ⇒ immediato trasporto in sala emergenza eseguendo le manovre B.L.S.

Anche la sola incoscienza ⇒ codice rosso.

Eseguire un rapido esame per mettere a fuoco rapidamente i problemi più gravi.

• Amputazione di un arto (escluse dita) ⇒ codice rosso.
• Amputazione dita ⇒ codice giallo.
• Fratture esposte con fuoriuscita del moncone ⇒ codice rosso;
• Evidente mobilità preternaturale di un arto ⇒ codice giallo.
• Presenza di oggetti conficcati
  • qualsiasi oggetto nella cranio, nel collo o nel tronco ⇒ codice rosso;
  • oggetti di grosse dimensioni negli arti ⇒ codice giallo.
    
  Qualsiasi oggetto (dal coltello all'amo) mai deve essere estratto dall'infermiere!
• Ustioni:
  • delle vie respiratorie visibili o sospette (esplosione di bombole di gas ecc.) con sintomatologia respiratoria anche solo soggettiva ⇒ codice rosso;
  • delle vie respiratorie visibili o sospette senza sintomatologia respiratoria ⇒ codice giallo;
  • di II° o di III° grado ≥ 10% ⇒ codice rosso;
  • di I° grado ≥ 25% ⇒ codice rosso;
  • di II° o di III° grado tra il 2 ed il 9% ⇒ codice giallo.
  • di I° grado tra il 15 ed il 24% ⇒ codice giallo.
• Pallore e sudorazione:
  • in paziente non deambulante ⇒ codice rosso;
  • in paziente deambulante ⇒ codice giallo.
• Emorragie:
  • del collo, del torace, dell'addome:
    • gravi o medie ⇒ codice rosso;
    • minime ⇒ codice giallo;
  • otorragie ⇒ codice rosso;
  • del cuoio capelluto (in assenza di sintomi neurologici) e degli arti:
    • gravi ⇒ codice rosso;
    • medie ⇒ codice giallo;
• Segni di scarsa ossigenazione:
  • eventuale presenza di cianosi (ricordando che la cianosi non compare in caso di gravi anemie) ⇒ codice rosso;
  • F.R. ≥ 30 ⇒ codice rosso;
  • F.R. = 25 ~ 29 ⇒ codice giallo;
  • F.R. = 11 o 12 ⇒ codice giallo;
  • F.R. ≤ 10 ⇒ codice rosso.
• Turgore delle vene giugulari (possibile ostruzione meccanica dovuta alla presenza di sangue nella cavità toracica) ⇒ codice rosso;

Durante l'esame preliminare non perdere tempo a misurare la pressione arteriosa con lo sfigmomanometro. Il polso radiale ed il capillary blanch test forniscono importanti informazioni sulle condizioni cardiocircolatorie.

• Polso radiale non palpabile bilateralmente (indice di una P.A. ≤ 80 mm Hg) ⇒ codice rosso;
• F.C.:
  • ≥ 120 ⇒ codice rosso;
  • 110 ~ 119 ⇒ codice giallo;
  • ≤ 50 ⇒ codice rosso;
• aritmie (possibile contusione miocardica o ingente perdita ematica) ⇒ codice rosso;
• Capillary blanch test:
  • riempimento assente ⇒ codice rosso;
  • riempimento dopo più di 2 secondi ⇒ codice giallo.
• Segni grossolani di danno neurologico:
  • pupilla fissa e/o dilatata e/o asimmetrica ⇒ collare cervicale ⇒ codice rosso;
  • presenza di deficit motori ⇒ collare cervicale ⇒ codice rosso.

L'esame neurologico più completo e dettagliato, che utilizza la scala del coma di Glasgow (G.C.S.), verrà eseguito nel corso dell'esame successivo. Ricordare sempre che quando il sensorio è obnubilato da droghe o alcol i sintomi iniziali di lesioni al S.N.C. possono essere mascherati.

2.3 Raccolta dati principali.

Mentre si trasferisce il paziente in barella (mantenendo l'immobilizzazione del rachide) raccogliere i dati principali.

• In caso di evidente stato confusionale ⇒ codice giallo.

Prevenire l'ipotermia del paziente coprendolo con coperte di lana.

Informarsi sulle modalità del trauma.

È importante assegnare un codice di priorità elevato alle vittime di grossi traumi anche quando sembrino esserne usciti indenni.

Quindi in caso di:

• eiezione dall'abitacolo ⇒ codice giallo;
• estrazione complessa dall'abitacolo ⇒ codice giallo;
• ribaltamento del veicolo ⇒ codice giallo;
• deformazione della carrozzeria > cm 20 ⇒ codice giallo;
• altro passeggero deceduto nello stesso veicolo ⇒ codice giallo;
• impatto ad alta velocità ⇒ codice giallo;
• pedone o motociclista investito da un'auto ⇒ codice giallo;
• separazione moto/vittima ⇒ codice giallo;
• caduta da un'altezza > 3 metri ⇒ codice giallo.

Nel caso di traumi dovuti a cadute in terra accertarsi sempre della natura accidentale. Se la caduta è dovuta a dovuta a vertigini od a malore valutare il paziente anche con i protocolli internistici.

Informarsi sulla sede del dolore e su eventuali contusioni non evidenti.

Chiedere sempre al traumatizzato se ha avuto contusioni, anche banali, del capo e del tronco e segnalarle sulla scheda anche se tende a minimizzarle. Qualsiasi contusione anche minima ed anche risalente a più di 24 ore del capo e del tronco deve portare all'assegnazione almeno di un codice verde: non assegnare mai un codice bianco.

Informarsi su temporanee perdite di coscienza e/o amnesie.

• Se il traumatizzato riferisce perdita di coscienza o un'amnesia peritraumatica ⇒ codice giallo.

2.4 Controllo dei parametri vitali.

La presenza di una diminuzione dello stato di coscienza è il sintomo principale di una lesione cerebrale. L'aumento della F.C. e la diminuzione della P.A. sono importanti segni precoci di un'emorragia interna. Per questo i valori registrati dall'infermiere triagista sono importanti, oltre che per l'assegnazione del codice di priorità, anche per la possibilità di avere parametri oggettivi iniziali utili sia al triagista per un eventuale rivalutazione in sala d'aspetto sia al medico in sala visita.

I valori limite per F.C. e F.R. sono già stati elencati nella sezione Sulla porta

• P.A. sistolica:
  • > 220 ⇒ codice rosso;
  • 100 ~ 91 ⇒ codice giallo;
  • < 90 ⇒ codice rosso.
• P.A. diastolica > 120 ⇒ codice rosso;
• SatO₂
  • in aria ambiente < 92% ⇒ codice rosso;
  • in aria ambiente 93~95% ⇒ codice giallo.

2.5 Valutazione finale.

Valutare prima i distretti corporei con segni visibili di traumi (osservare anche i vestiti) o che il paziente ha indicato come doloranti ma fare sempre qualche domanda anche sugli altri: un paziente può avere i parametri vitali normali e riferire solo il dolore ad una caviglia fratturata (codice verde) che è per lui la cosa più grave ma può anche avere un'ecchimosi sul fianco sinistro ed interrogato può riferire un leggero dolore alla spalla (codice giallo: possibile lesione della milza che non ha ANCORA portato ad un'importante perdita ematica).

Esaminare sempre il cuoio capelluto (ed eventualmente il casco) alla ricerca di segni di trauma.

Capo.

• Liquorrea nasale (emissione di liquor dal naso che può essere accertata tramite il segno dell'anello: una goccia del sangue uscito dal naso viene fatta cadere su un foglio di carta bibula: la comparsa di un anello di liquido chiaro attorno ad un nucleo centrale ematico, indica la presenza di liquor) ⇒ codice rosso.
• Segno di Battle (ecchimosi nella regione mastoidea) in assenza di sintomi neurologici ⇒ codice giallo.
• Segno del procione (ecchimosi periorbitali) in assenza di sintomi neurologici ⇒ codice giallo.
• Presenza di ferite importanti del cuoio capelluto in assenza di sintomi neurologici ⇒ codice giallo.
• Presenza di ferite agli occhi ⇒ codice giallo;
• Piccole ferite causate da traumi di lieve entità ⇒ codice verde;
• Contusioni asintomatiche ⇒ codice verde.

Collo e colonna cervicale.

• Presenza di forte dolore od ecchimosi in assenza di sintomi neurologici ⇒ collare cervicale ⇒ codice giallo.
• Parestesia alle braccia in assenza di altri sintomi neurologici ⇒ collare cervicale ⇒ codice giallo.
• Raucedine postraumatica in assenza di altri sintomi neurologici ⇒ codice giallo.
• Contusioni asintomatiche ⇒ codice verde.

Torace.

• Enfisema sottocutaneo ⇒ codice rosso.
• Ferite in assenza di segni di difficoltà respiratoria o di shock ⇒ codice giallo.
• Lieve emottisi postraumatica in assenza di segni di difficoltà respiratoria o di shock ⇒ codice giallo.
• Forte dolore in assenza di segni di difficoltà respiratoria o di shock ⇒ codice giallo.
• Dolore anche non forte irradiato ad una od ambedue le spalle in assenza di trauma diretto ed in presenza di traumi della parte inferiore del torace⇒ codice giallo.
• Contusioni asintomatiche ⇒ codice verde.

Addome.

• Ferite in assenza di segni di shock ⇒ codice giallo.
• Forte dolore in assenza di segni di shock ⇒ codice giallo.
• Emissione di sangue dal meato uretrale ⇒ codice giallo.
• Impossibilità ad urinare ⇒ codice giallo.
• Dolore anche non forte irradiato ad una od ambedue le spalle in assenza di trauma diretto ed in presenza di traumi degli ipocondri⇒ codice giallo.
• Contusioni asintomatiche ⇒ codice verde.

Esame neurologico

• Calcolo della G.C.S.:
  • = 13 o 14 ⇒ codice giallo;
  • < 12 ⇒ codice rosso.
• Disturbi del visus postraumatici ⇒ codice giallo.
• Incontinenza urinaria o rettale senza altri disturbi neurologici ⇒ collare cervicale ⇒ codice giallo;
• Disturbi della sensibilità (comprese le parestesie) senza altri disturbi neurologici ⇒ collare cervicale ⇒ codice giallo.

Esame degli arti.

L'esame degli arti e la loro eventuale immobilizzazione provvisoria in sala triage deve avvenire solo nei pazienti stabili dal punto di visto neurologico, circolatorio e respiratorio.

• Lussazione di una grossa articolazione ⇒ codice giallo.
• Sospetta frattura:
  • di omero o femore⇒ codice giallo,
  • di altri segmenti ossei degli arti ⇒ codice verde.
• Altri traumi degli arti:
  • entro le 24 ore⇒ codice verde;
  • dopo le 24 ore⇒ codice bianco.

2.6 Raccolta dati secondari.

Naturalmente non va eseguita in caso di codice rosso. Per i codici gialli va eseguita solo se le sale visite sono tutte occupate.

Farmaci assunti abitualmente.

• Se riferisce terapia anticoagulante e trauma del capo o del tronco ⇒ codice giallo.

Allergie a farmaci con particolare attenzione ad anestetici locali ed antidolorifici.

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